ご応募ありがとうございます。
以下のテンプレートにご記入いただき、メールにて木田地区医師会（kitagun-ishikai@niji.jp）までお送り下さい。
| ■筆頭演者について |
| ①氏名（フリガナ） ： |
| ②医師会 ： |
| ③所属（施設名・科名等）： |
| ④連絡先住所（郵便番号・ご住所）：〒 |
| ⑤TEL： |
| ⑥FAX： |
| ⑦E-MAIL： |
| ■共同演者について |
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①氏名： （※次にご記入いただく”②所属（施設名･科名等）”の番号を各々の氏名の後に付けて、 ”香川太郎（1）、高松花子（2）、前田花子（3）…”のようにご記入下さい。） |
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②所属（施設名･科名等）： （書き方の例：（1）香川医師会病院・内科、（2）高松医師会病院・外科…） （1） （2） （3） |
| ■発表内容 |
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①分類： （以下の項目の中からお選び下さい） 1）救急 2）神経・筋 3）消化器 4）循環器 5）呼吸器 6）腎 7）血液・造血器 8）内分泌・代謝 9）アレルギー・免疫・感染 10）中毒 11）精神 12）運動器 13）皮膚 14）眼 15）耳鼻咽喉 16）泌尿器・男性性器 17）妊産婦・女性性器 18）新生児・小児 19）形成外科 20）リハビリ 21）東洋医学 22）地域医療・保健・福祉 22）その他 |
| ②演題： |
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③抄録： （※抄録は600字以内にてお願いします。） |